Principios Básicos de Anestesia.

NOTA IMPORTANTE:

Esta información se presenta de tal manera que los lectores interesados, (de manera general estudiantes de la licenciatura en Medicina Veterinaria) obtengan información, que les permita tener un marco de referencia inicial, sobre los diferentes tópicos del tema, los cuales deberán de profundizar con las lecturas sugeridas en su temario y discutir con su profesor en el aula. 

1.-    Evaluación pre-anestésica.

Antes de aplicar cualquier tipo de medicamentos y de manera primordial anestésicos , tranquilizantes y analgésicos, es de suma importancia evaluar al animal despierto:

Esto es de interés debido a que se tiene que conocer el estado de alerta (mental) del paciente de manera previa a la administración de cualquier fármaco, a manera de establecer un parámetro de inicio contra el cual se puedan comparar todos los cambios que se presentan debidos a la administración de los medicamentos.

1.1 Valoración clínica del paciente pre quirúrgico.

Como primer paso se debe de explorar el color de las mucosas visibles (que estén libres de pigmento), estas de manera normal deben ser de color rosa, lo que indica el grado de oxigenación del animal.

Para complementar la evaluación anterior, es necesario evaluar el tiempo de llenado capilar, lo cual se logra haciendo presión con un dedo sobre la mucosa (que este libre de pigmento) hasta que se ponga color blanco, y soltarla, se mide el tiempo en segundos en que retorna a la normalidad (el color rosa en animales sanos) , generalmente el tiempo varia entre  1  y  2 segundos en animales sanos.

Para terminar este punto, hay que revisar la humedad de las mucosas, y asociarlo a la humedad de los globos oculares y la elasticidad de la piel para evaluar el estado de hidratación del animal, lo cual se vera a detalle durante las cesiones modulares.

1.1.1 Frecuencia cardíaca.

Recordando la ubicación anatómica del corazón y sus estructuras valvulares asociadas, se utiliza un estetoscopio tradicional, el cual se coloca a la altura del corazón en ambos hemitorax (izquierdo y derecho), se cuentan los latidos cardíacos por un minuto, repitiendo el procedimiento cada 5 minutos.

En animales ya  anestesiados es factible utilizar un estetoscopio esofágico acoplado a la parte final del estetoscopio tradicional, lo cual se logra retirando la campana y colocando en su lugar el estetoscopio esofágico. Este último se introduce por la boca hacia el esófago y se va avanzando de manera lenta hasta que se escuchen de manera clara tanto los latidos del corazón, como el movimiento del aire debido a la respiración.

La frecuencia cardíaca normal en un perro  debe estar dentro del rango entre 80 y 140 latidos por minuto.
Los perros grandes tienden a poseer frecuencias cardíacas más lentas que los perros pequeños.

Por su parte en los gatos  se pueden detectar frecuencias cardíacas más elevadas del rango entre 140  y 240 latidos por minuto.

Es de suma importancia  realizar la correlación entre la frecuencia cardíaca y el pulso de todos los pacientes que son revisados en la etapa pre anestésica.

1.1.2 Pulso.

El pulso se puede palpar utilizando la yema de los dedos (se recomienda el indice y el medio), presionando ligeramente la parte superior de cualquier arteria superficial de fácil acceso. Es muy sencillo y cómodo acceder a la arteria sublingual (en la parte de abajo de la lengua) o a la femoral (en la cara interna del muslo) cada vez que queramos tomar el pulso.

Como regla general se acepta que cuando no podemos notar el pulso en una arteria central es que la presión arterial media se halla por debajo de 60 mmHg.

Hay que tener en cuenta siempre, que algunas de las causas más comunes de hipotensión es la sobre dosificación de anestésicos, tranquilizantes, analgésicos narcóticos y el sangrado trans operatorio importante.

1.1.3 Frecuencia respiratoria.

Con una monitorización básica (simple observación del paciente)  se puede manejar una serie de parámetros que indican que el animal esta bien ventilado, por ejemplo, si el oxigeno esta llegando en cantidad suficiente a las células,  el color de las mucosas no pigmentadas (encías, parpados,vagina,pene) sera rosa (al menos que existan alteraciones de la homeostasis del paciente como anemia, ictericia entre otros). Siempre es recomendable utilizar un oxímetro de pulso para la valoración no invasiva del estado de oxigenación del paciente.

La frecuencia respiratoria se puede vigilar simplemente observando los movimientos de la caja torácica cuando el animal respira, también utilizando un estetoscopio convencional o esofágico como se menciono anteriormente, en el animal anestesiado. 

Para  valorar la frecuencia respiratoria, se deben de contar las respiraciones que se producen en 1 minuto.
La frecuencia respiratoria normal para el perro va de 10 a 30 por minuto y en el gato va de 20 a 40 por minuto.

1.1.4 Temperatura. 

Se utiliza un termómetro convencional de mercurio o uno digital, el valor normal es de 38.5 a 39 ºC para los perros y de 38 – 39.5 ºC para los gatos

2. Consideraciones generales pre anestésicas.

Lo primero que se tiene que hacer como se comento con anterioridad es conocer a su paciente realizando un examen físico completo complementado con pruebas de laboratorio clínico como hemográma con cuenta de plaquetas y pruebas de bioquímica clínica para evaluar riñón (urea y creatinina) e hígado (AST y ALT) debido a que la mayoría de los agentes anestésicos son metabolizados por el hígado y excretados por el riñón.

.............Como todo en la vida hay que valorar las ventajas que el procedimiento aporta al paciente,  contra los posibles efectos adversos de la anestesia en el mismo............ 

De manera general se deberá de corregir en lo posible cualquier anormalidad detectada durante el examen físico y de laboratorio como deshidratación, fiebre, estado de choque, entre otros, antes de administrar algún fármaco tranquilizante, sedante o anestésico .

Se recomienda ser organizado teniendo a la mano todo el material,equipo y fármacos que se puedan requerir durante la inducción y mantenimiento de la anestesia y durante la eventualidad de una emergencia,  para para reducir así el tiempo de respuesta e incrementar la seguridad del paciente.

Seleccione el protocolo anestésico de acuerdo a las necesidades quirúrgicas (relajación muscular, nivel de analgesia), al estado del paciente (edad, sexo, peso, estado de salud).

Esta evaluación previa así como el protocolo de inducción y mantenimiento que se seleccione permiten identificar y prepárese para enfrentar  problemas potenciales (por ejemplo entubación endotraqueal difícil en animales braquiocefalicos).
Importante!!!

Siempre establezca una vía de acceso venoso (catéter venoso periférico) y una vía aérea permeable (tubo endotraqueal, cánula de Guedel) por menor que sea el procedimiento y no se olvide de vigilar de manera permanente al paciente por lo menos frecuencia cardiaca, respiratoria, color de mucosas, tiempo de llenado capilar y temperatura desde el inicio hasta la recuperación de la anestesia.

2.1 Tubos endotraqueales:

Tabla de equivalencias del diametro interno de los tubos endotraqueales: entre el calibre Frances (Fr) y los milimetros (mm).

Fr interno mm

8             2.0

10           2.5

12           3.0

14           3.5

16           4.0

18           4.5

20           5.0

22           5.5

24           6.0

26           6.5

28           7.0

30           7.5

32           8.0

34           8.5

36           9.0

38           9.5

40         10.0

Perros.

• 0.5 a 5 kg: 2 a 5 mm diámetro externo.
• Mas de 5 kg: 4 a 15 mm diámetro externo.

Gatos.

• 0.5 a 1.5 kg: 2 a 3 mm diámetro externo.
• Mas de 1.5 kg: 3 a 4.5 mm diámetro externo.

Conejos.

• 1 a 3 kg: 2 a 3 mm diámetro externo.
• 3 a 7 kg: 3 a 6 mm diámetro externo.

3. Pre anestésia

Inicia con cualquier administración de fármacos al paciente antes de la anestesia, con el propósito de mejorar la calidad de los efectos de la misma, reducir la ansiedad, el estrés reducir la dosis requerida de los anestésicos para inducir y mantener la anestesia, estabilizar el estado fisiológico del paciente, disminución del dolor y mejorar la recuperación del paciente.

Farmacologicamente se clasifican los agentes pre anestésicos como:

1. Anticolinérgicos.
2. Tranquilizantes.
3. Sedantes.
4. Analgésicos narcóticos.
5. Relajantes musculares.
6. Medicación adjunta.

Algunos de los efectos farmacológicos de estos grupos se mencionan a continuación:

Atropina (Sulfato de atropina):

Agente con actividad anticolinérgica debido al bloqueo competitivo de receptores muscarínicos.

El efectos esperados: de tipo parasimpático lítico caracterizado por:

• Incremento de la frecuencia cardíaca.
• Dilatación de las pupilas.
• Reducción de la secreción de saliva.
• Reducción de la motilidad (peristaltismo) gastrointestinal.
• Duración del efecto desde 60 a 90 minutos.
• Vía de administración:  Intravenosa (IV), Intramuscular (IM) y Subcutánea (SC)

Efectos secundarios: Taquicardia y arritmia cardíaca.

Acepromacina:

Agente con actividad tranquilizante, perteneciente al grupo de las fenotiacinas

Efectos esperados: de tipo antiadrenérgico, anticolinérgico , antidopaminérgico y antihistamínico.

• Efecto calmante, disminuye la actividad motora.
• Duración de 2 a 3 horas depende de la dosis y del estado hepático del paciente, ( se ha observado mas de 5 horas).
• Vía de administración: Intravenosa (IV), Intramuscular (IM) , Subcutánea (SC), oral (PO).

Efectos secundarios: Hipotensión, ¡cuidado en boxer! existen reportes de depresión cardiorespiratoria.

Tramadol:

Agente analgésico opioide con actividad agonista/antagonista.

Efectos esperados:

• Agonista relativamente débil sobre los receptores opioides µ, el efecto analgésico  se debe a su acción en el sistema de neurotransmisores, ya que libera serotonina e inhibe la recaptación de la norepinefrina.
• Sedación leve y analgesia
• Duración del efecto 1 a 2 horas
• Vía de administración: Intravenosa (IV), Intramuscular (IM) y Subcutánea (SC).

Efectos secundarios: Depresión respiratoria, bradicardia, hipotermia.

Xilazina:

Agente perteneciente al grupo farmacológico de los Alfa 2 agonistas.

Efectos esperados:

• Duración del efecto analgésico 15 a 30 minutos, efecto sedante 1 a 2 horas.
• Sedación, analgesia y relajante muscular.
• Vía de administración: Intravenosa, intramuscular, subcutánea.
• Efectos secundarios: Bradicardia, alteraciones en la conducción cardíaca, depresión respiratoria e hipóxia.

4. Administración de soluciones intravenosas:

Soluciones cristaloides isotonicos como cloruro de sodio 0.9%, Solución de Hartman (Lactato de Ringer) y glucosa al 5% (no con barbitúricos), se administran a razón de 10ml por kilogramo de peso del paciente por hora estando el paciente dentro de quirófano.
Por otra parte si el paciente llega con algún deficit de hidratación ya sea por ayuno, vomito o diarrea entonces se deberan de suplementar los liquidos necesarios para reponer las perdidas y para mantener el funcionamiento normal del organismo.
Al final de esta seccion se deja video de insercion de cateter venoso periferico en perro para su consulta.


4.1 Estado de hidratación:  Para valorar el estado de hidratacion, es suficiente realizar la exploracion fisica y verificar en el paciente los signos clínicos, por ejemplo si se encuentra un paciente con ligero descenco del retorno cutaneo,un tiempo de llenado capilar de 3 segundos y sus membranas mucosas se encuentran pegajosas al tacto, al verificar la tabla de porcentajes (tabla de colores) se determina que tiene entre 5 y 8% (AMARILLO) de deshidratacion.

5. Ayuno:

Se recomienda suprimir la ingestión de agua y alimento previo a cualquier procedimiento anestésico y quirúrgico para evitar vomito y el peligro de bronco aspiración y obstrucción de la vía aérea. También es importante para reducir el volumen abdominal durante la anestesia.

6. Anestesia.

Es un estado de inconsciencia e insensibilidad, producida por una depresión controlada y reversible del Sistema Nervioso Central (SNC), compuesta por:

1. Hipnosis.
2. Analgesia.
3. Perdida de la respuesta motora.
4. Relajación de musculatura esquelética y lisa.
5. Ausencia de la actividad refleja.
6. Protección neurovegetativa.

Es importante tener en cuenta, que los procedimientos quirúrgicos generan estimulos nocivos para los individuos (tejidos), debido a las lesiones que causan en ellos (Lamont, 2008). Esta lesión provoca dolor debido a la acción de mediadores químicos que activan y sensibilizan a los nocioceptores, lo que provoca dolor exacerbado (hiperalgesia y sensibilizacion central (Kissin, 2000).
El control del dolor intraoperatorio es importante, debido a que la anestesia general no suprime los procesos neuronales que responden al dolor (Johnston, 2005), por lo tanto hay que complementar siempre analgésicos centrales o anestésicos loco-regionales para aportar la analgesia requerida (Wordliczek, 2002).

6.1 Tipos de anestesia.

6.1.1 Local:

Interrumpe temporalmente los impulsos nerviosos insensibilizando la zona quirúrgica, esta se puede lograr a través de cremas, aerosol, gotero (tópica), o bien administrando el anestésico a través de la piel por medio de una aguja (infiltración).
La anestesia local es útil para procedimientos de pequeña envergadura.

6.1.2 Regional:

El anestésico se inyecta en la vecindad de un nervio o grupo de nervios perifericos. Son ejemplos de este tipo de procedimientos la anestesia para vertebral (muy utilizada en rumiantes), epidural (en pequeñas especies) e intratecal.

Permiten insensibilizar a una región del cuerpo (habitualmente la mitad inferior) lo que permite procedimientos quirúrgicos en esa zona sin que se perciba ningún dolor.

Nota: siempre es recomendable asociarlas con un sedante, o anestesia general ligera.

Farmacos empleados:

Lidocaína.

Agente anestésico loco regional el cual bloquea el ingreso de sodio (Na), impidiendo la despolarización y conducción nerviosa.

Efecto farmacológico esperado:

• Bloquea el dolor en fibras motoras y sensitivas, aplicado por intravenosa sirve para tratar arritmias ventriculares.
• Duración de 90 a 200 minutos.

Efectos secundarios: Hipotensión, paro respiratorio, convulsiones a dosis elevadas.

Bupivacaína 0.5%

Agente anestésico loco regional el cual bloquea la transmisión nerviosa por bloqueo de los canales de sodio (Na).

Efecto farmacológico esperado:

• Inhibición temporal de la transmisión nerviosa a nivel motor, sensor y autónomo.
• Duración del efecto de 4 a 6 horas.
• Vía de administración: Epidural, local infiltración.

Efectos secundarios: Excitación del SNC, convulsiones, parálisis, hipotensión, arritmias ventriculares.

6.2 General:

Mediante la anestesia general se consigue que todo el organismo pierda la sensibilidad y por ende no sentirá ningún tipo de dolor en cualquier región que tenga que ser intervenida.

El paciente estará "dormido".

Este tipo de anestesia se puede alcanzar mediante la administración de dos tipos de fármacos diferentes o bien combinando ambos:

1. Agentes fijos
2. Agentes inhalados

6.2.1 Agentes fijos:

Propofol.

Farmacologicamente pertenece al grupo de los Alkyl fenoles.

Efecto esperado:

• Sedación e inconsciencia, relajación muscular dependiendo de la dosis empleada (depresor del SNC).
• Duración menos de 15 minutos con dosis única.
• Vía de administración: Intravenosa (IV).

Efectos secundarios: Apnea (si se administra rápidamente), depresión cardíaca, hipotensión, en gatos con dosis repetidas formación de cuerpos de Heinz en sangre.

Tiopental.

Agente perteneciente al grupo farmacológico de los barbitúricos (Tiobarbitúrico) de acción ultra corta.

Efecto esperado:

• Sedativo/Hipnótico (inconsciencia).
• Duración menos de 15 minutos.
• Vía de administración: Intravenosa (IV).

Efectos secundarios: Delirio con dosis inadecuadas (Revisar los planos de la anestesia con barbitúricos) o peri vasculares ( Cuando se inyecta fuera de la vena produce necrosis periférica, la cual puede llegar a ser muy grave dependiendo de la dosis extravasada), apnea, depresión y arritmias cardíacas.

Ketamina.

Anestésico disociativo, depresor del sistema tálamo cortical, activa al sistema límbico, con efectos analgésicos asociados con interacciones con los receptores opioides (efecto agonista) y antagonista con los receptores de N-metil de aspartato.

Efectos esperados:

• Catalepsia, analgesia superficial, amnesia e inmovilidad.
• Duración del efecto de 15 a 60 minutos
• Vía de administración: Intravenosa (IV), Intramuscular (IM).

Efectos secundarios: Rigidez muscular, convulsiones, incremento de las secreciones, incremento en la presión sanguínea y en la frecuencia cardiaca, aumenta la presión intraocular y craneal.

Tiletamina / Zolacepam.

Combinación de un agente disociativo con un agente benzodiacepinico.

La Tiletamina, deprime el sistema tálamo cortical similar a la ketamina, y el zolacepam actúa sobre el receptor para benzodiacepinas.

Efecto esperado:

• Catalepsia, analgesia superficial, relajación muscular y amnesia.
• Duración del efecto de 20 a 80 minutos.
• Vía de administración: Intravenosa e intramuscular.

Efectos secundarios: Incremento de secreciones, rigidez muscular en algunas especies, incremento en la presión sanguínea y en la frecuencia cardiaca, aumenta la presión intraocular y craneal.

6.2.2 Agentes inhalados:
Requieren para su administración de equipo especial (fuente de oxigeno, vaporizadores, circuitos de administración)

Anestésicos más utilizados.

Isofluorano:

n  Inducción  4%

n  Mantenimiento 1.5 a 3 %

Sevofluorano

n  Inducción 8%

n  Mantenimiento 3.5 a 4 %

7. Bibliografía:

• Bozkurt, P. 2005. Use of tramadol in children. Ped. Anesthesia, 15:1041-1047.
• Coppo J.A., Mussart de Coppo N.B.2005.Valoración del riesgo anestésico-quirúrgico en pequeños animales. Revista Electrónica de Veterinaria REDVET. Vol. VI, Nº 10, Octubre/2005 –
  Disponible en el URL:  http://www.veterinaria.org/revistas/redvet/n101005.html
• Johnston, M.S. 2005. Clinical approaches to analgesia in Ferrets and Rabbits. Semin. Avian and Exot. Pets.,14:229-235.
• Kissin, I. 2000. Preemptive analgesia. Anesthesiology, 93:1138-1143.
• Lamont, L.A. 2008. Adjunctive analgesic therapy in veterinary medicine. Vet. Clin. Small Anim., 38:1187-1203.
• Wordliczek, J.; Banach, M.; Garlicki, J.; Jakowicka-Wordliczek, J.; Dobrogowski, J. 2002. Influence of pre- or intraoperational use of Tramadol (preemptive or preventive analgesia) on tramadol requirement in the early Postoperative period. Pol. J. Pharmacol.,54:693-697.

• Para mayores referencias sobre anestesia veterinaria se pueden consultar las paginas:
•  Anestesia de animales de laboratorio de la Universidad de Minesota (ingles).
• Grupo de soporte de anestesia y analgesia en perros y gatos VASG (ingles).

Videos:

Colocacion de catater venoso periferico y puntos de inyeccion en perro

Dexmedetomidina (dexdomitor en perros)